104. Jahrestagung der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft 2006
Abstract
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FR.12.02 Wann Triple-Prozedur und wann zweizeitige Operation bei Fuchsscher Hornhautendotheldystrophie mit Katarakt? Seitz B.
Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum des Saarlandes (Direktor: Prof. Dr. Berthold Seitz, F.E.B.O.) Hintergrund und Ziele: Seitdem die sog. Triple-Prozedur (simultane perforierende Keratoplastik (PKP), extrakapsuläre Kataraktextraktion (KE) und Hinterkammerlinsenimplantation (HKL)) seit Mitte der 70er Jahre von einigen Zentren zunehmend propagiert wird, besteht unter Ophthalmochirurgen Uneinigkeit über das probate Vorgehen bei gleichzeitiger Hornhaut- und Linsentrübung.
Methoden: Prinzipiell sind neben der klassischen Triple-Prozedur (1) noch zwei weitere mikrochirurgische Ansätze denkbar: (2) KE + HKL vor PKP und (3) KE + HKL nach PKP. Für das refraktive Ergebnis der Triple-Prozedur sind einige intraoperative Details von Bedeutung: Die Trepanation von Empfänger und Spender von epithelial ohne Überdimensionierung mittels sog. geführter Trepansysteme oder nichtmechanisch mittels Excimerlaser erhält weitgehend die präoperative Hornhautkrümmung. Im Kapselsack plazierte HKL und Transplantat sollten exakt an der optischen Achse zentriert sein. Die Kapsulorhexis bei kontrollierten intraokularen Druckverhältnissen vor der Trepanation mag das Risiko der Kapselruptur minimieren.
Ergebnisse: Der entscheidende Vorteil der Triple-Prozedur ist die schnellere visuelle Rehabilitation bei geringerer Belastung der meist älteren Patienten. Zwei bulbuseröffnende Eingriffe bei Ansatz (2) und (3) bergen zweimal das Risiko der Infektion und der suprachorioidalen Blutung. Variante (2) setzt eine noch klare Hornhaut voraus und die Gefahr des intraokularen Druckanstiegs nach PKP scheint hierbei erhöht zu sein. Variante (3) hat den Vorteil der gleichzeitig möglichen Astigmatismusreduktion im Rahmen der KE durch entsprechende Wahl des Zugangs, simultane refraktive Keratotomien oder Implantation einer torischen HKL. Potentiell nachteilig sind der Endothelzellverlust des Transplantates und das theoretisch erhöhte Risiko der Immunreaktion nach KE. Größere Abweichungen von der Zielrefraktion nach Triple-Prozedur sind möglich, lassen sich jedoch mittels individueller multipler Regressionsanalyse für die HKL-Berechnung bei geeigneter Trepanationsmethode zur Erhaltung oder definierten Änderung der präoperativen Hornhautkrümmung minimieren. Das Argument der exakten Berechnung der HKL-Stärke nach PKP bei Variante (3) wird bei liegenden Fäden durch die zum Teil dramatischen Krümmungsänderung nach Fadenentfernung entkräftet. Selbst nach Fadenentfernung mögen die abnormalen Verhältnisse der Vorder- und Rückflächenkrümmung und/oder die irreguläre Topographie nach PKP die häufige Fehlkalkulation der HKL begünstigen.
Schlußfolgerung: Die postulierten besseren Aussichten für eine gute unkorrigierte Sehschärfe nach zweizeitigem Vorgehen werden durch eine erheblich verzögerte visuelle Rehabilitation erkauft. Aus diesem Grund stellt für uns die Triple-Prozedur mit KE via open sky in Vollnarkose die Methode der Wahl bei gleichzeitiger Linsen- und Hornhauttrübung dar. In Anbetracht der oft rasch progredienten Kernkatarakt nach PKP empfehlen wir bei älteren Patienten mit Fuchsscher Dystrophie einen kombinierten Eingriff bereits bei beginnender Linsentrübung.
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